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<p>[text* your-name placeholder "PRÉNOM, NOM"] </p>
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<p>[email* your-email placeholder "COURRIEL"] </p>
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<p>[tel* phone placeholder "TÉLÉPHONE"] </p>
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Choisir vos sexologues de préférences
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 </p>[checkbox selection-sexologue "François" "Catalina" "Claudia" "Saliha""Gabriel-le"] </p>
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Quelles sont vos disponibilités?
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</p>[checkbox selection-dispo "Matin" "Après-midi" "Soir"] </p>
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Choisir votre mode de consultation
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</p>[checkbox selection-mode "Face à face" "Webcam" "aucune préférence"] </p>
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Choisir votre type de consultation:
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<p>[select* your-therapie include_blank "sexothérapie individuelle" "thérapie de couple" "relation d'aide en individuel ou couple" "Incertain"] </p>
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<p>[textarea your-message placeholder "Raison de la consultation"] </p>
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<p>[submit "Envoyer"]</p>
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